随着人们生活水平和体检意识的不断提高,以及影像学医疗技术的不断进步,肝囊肿的检出率也不断增多,这也导致部分患者困惑甚至出现焦虑的情绪。那么有了肝囊肿,到底如何治疗?下面我将从几个方面逐一予以介绍和解答。肝囊肿的病因和分类肝脏是人体最大的实质性器官,生长在肝脏组织上的所有囊泡状病变统称为肝囊肿。它是一种较常见的肝脏良性疾病,其中90%以上的肝囊肿是先天性肝囊肿,大多数因为囊肿很小对人体没有什么影响,也没有特异性症状,一般都是体检时发现。只有当部分囊肿越长越大、越长越多或出现出血、感染时才会出现相应的临床症状。根据囊肿形成的原因不同,可分为以下几类:①先天性肝囊肿平常我们见得90%以上的囊肿都是先天性肝囊肿。目前一般认为它是一种胚胎发育障碍性疾病,囊壁由上皮细胞组成,囊内液体多呈无色透明状,有出血或感染者可呈棕褐色。先天性肝脏囊肿分为单发、多发及多囊肝。囊肿的数量可多可少,少则一个,几个、十几个,多则成千上万个(如多囊肝)。囊肿的大小可大可小,有些很小,只有几个毫米;有的黄豆大小,葡萄大小,鸡蛋大小;有的可大到20多厘米。囊内液体少则1毫升,多则可达上万毫升。多囊肝常常合并有多囊肾。②创伤性肝囊肿 多因肝脏外伤后的血肿或组织坏死液化形成的一个囊腔,因为它不是一个真正的囊肿,所以也把它叫做假性囊肿。③炎症性肝囊肿 它是由胆管发炎或结石梗阻引起的胆管囊状扩张,内容物是胆汁,也叫胆汁潴留性囊肿。④肿瘤性肝囊肿 一般包括有畸胎瘤、囊状淋巴管瘤、囊腺瘤等。⑤寄生虫性肝囊肿一般主要指肝包虫性囊肿,病人在牧区接触犬、羊或直接食入棘球蚴绦虫卵后,虫卵在肠道孵化成幼虫进入血液停留肝脏生长发育成包虫成虫,并在肝脏内形成包虫生活的一个“窝”,这个“窝”就叫肝脏包虫囊肿。临床表现绝大多数肝囊肿在体检时发现,一般没有特异性临床症状。当囊肿体积逐渐增大,如直径达10多厘米时可能会出现压迫邻近器官的症状,如压迫胃、压迫肠出现上腹部饱胀感;压迫膈肌影响呼吸;肝门部的囊肿压迫胆管可出现黄疸;多囊肝压迫使正常肝组织越来越少,肝功能受到影响。如果囊肿内细菌入侵感染,可以出现腹痛与发热的表现。诊断肝脏囊肿检查首选B超检查,既便宜简单又准确可靠。但肝脏囊肿除了要区分先天性、创伤性、炎症性、肿瘤性和寄生虫性外,还要与肝脏血管瘤、肝脓肿、肝癌等鉴别。鉴别的方法需要临床医生根据病史、症状、体征、化验和检查去综合判断。对于诊断不够明确或疑似肝脏其他疾病时,可考虑行肝脏增强CT或磁共振检查以进一步明确诊断和鉴别诊断。治疗先天性肝囊肿生长缓慢,一般认为单纯性囊肿直径≤5 cm,无临床症状者,可随访观察,可每隔半年或一年复查超声。如果囊肿增长较快、较大并出现临床症状或出现并发症时应予治疗。目前治疗的主要方法有:①肝囊肿开窗引流术(可行腹腔镜微创手术)②经皮穿刺抽吸囊液和硬化剂注射治疗(适用于年龄较大,全身情况较差,或有严重合并症者)③肝部分切除(如肿瘤性囊肿、寄生虫性囊肿等)④肝移植术(如多囊肝,已严重影响肝功能者)以上治疗方法各有其优缺点和适应证。治疗方法的选择取决于囊肿的类型、性质、大小、数目、部位、增长速度、有无并发症和患者的年龄、身体状况等因素。
随着人们生活水平的提高,人群健康体检意识的加强以及影像学检查手段的不断进步,肝血管瘤的检出率日益增多,由于对肝血管瘤的病因、诊断和治疗认识上的不足,造成病人不同程度的心理负担。因此有必要对该疾病做一详
一、胆石症的发病率 胆石症是一种在世界范围内的常见病、多发病,而全球胆石症的发病率具有明显的地域性差异。根据最新流行病学调查资料显示,位于南美地区如智利、秘鲁等国家的胆石症发病率最高,达25%-60%;欧美等西方国家胆石症发病率相对高于亚洲地区,如美国约为7-12%,欧洲约为11.7%-39%;亚洲地区如新加坡约为6.6%,而日本仅为2%-5%。(图1)受不同生活环境、饮食习惯、地理位置以及种族等因素的影响,我国不同地区胆石症的发病率也存在着显著差异。其中,新疆维吾尔族人胆石病发病率最高,达30.7%~61%,台北为5.3%,而北京仅为4.2%。据最新调查统计数据,上海地区胆石症的发病率为7.02%,按最新人口普查资料显示,目前上海常住人口约2400万,罹患胆石症的患者人数将近170万人,其中女性发病率高于男性,且随着年龄的增长而不断上升,从40岁开始,男性和女性的胆石症发病率均显著上升。近年来,随着人们生活水平的提升、生活习惯以及膳食结构的改变,胆石症发病率有逐年升高的趋势,给人们的生产生活以及经济方面带来了较大的负担。图1. 胆石症的全球发病率分布图二、胆石症的危险因素关于胆石症的发病机制目前尚不完全清楚,传统认为其形成是由于胆汁的某些成分如胆固醇、胆色素、钙离子、粘液物质等在各种机体因素的作用下,逐步析出并凝聚成石。因此,有胆汁的部位都可形成结石,按结石形成部位不同可分为肝内胆管结石、胆囊结石以及肝外胆管结石;而按结石成分不同可分为胆固醇结石、胆色素结石以及混合型结石。其中,胆固醇结石占胆囊结石的90%-95%,胆色素结石又分为黑色胆色素结石和棕色胆色素结石,前者多发生于胆囊中,常见于慢性溶血性疾病或肝硬化患者;后者多发生于胆管中,常见于胆囊切除术后或硬化性胆管炎以及慢性感染性胆管炎患者。(见图2)图2. 正常胆道系统解剖结构及胆石症分类胆石症曾被称为“4F症”,即Female(女性)、Forty(40岁)、 Fertile(多次生育)、Fat(肥胖)。最初这只是一种临床印象,但后来这也被越来越多的流行病学研究所证实。引发胆石症的危险因素众多,包括遗传、饮食、生活习惯、年龄、体重以及胆道动力异常等,国内外学者对此也作了大量研究工作,现将各种危险因素梳理归纳如下:1.个体因素年龄是胆石症的危险因素。胆石症常见于成年人和高年龄者,而小儿的患病率极低。随年龄增加,胆石症患病率增高,且在女性患者中更为明显。这可能由于年龄大小与胆汁胆同醇饱和度正相关,而与胆酸及胆酸池大小呈负相关有关。国内外研究资料发现40-60岁组胆石症患者的5年发病率是低年龄组的4倍,因此认为40岁是胆石症高低发病的分界线。性别是胆石症的危险因素。女性的患病危险明显高于男性。这可能与女性特有的生理因素有关,其中妊娠、怀孕次数多、高产次引起胆囊排空功能改变可能是主要原因。肥胖是胆石症的危险因素。多项研究表明肥胖者更易形成胆石症,传统认为肥胖者胆囊的收缩性发生改变是导致胆石症危险性增加的主要原因。并且肥胖者更易患胆囊结石,消瘦者易患胆管结石,可能是由于肥胖者肝脏的胆固醇排出量增多,易形成胆周醇结石。胆囊结石发病率呈现明显的地域性特征分布,青藏高原是胆囊结石的高发地区。高原地区氧气含量低,人体需要耗费更多的氧气、ATP等高能物质,当功能不足时,脂类代谢容易出现紊乱,导致胆汁酸盐、卵磷脂、胆固醇比例浓度失调,从而引起胆固醇析出结石形成。 2.家族遗传性 胆石症呈现家族集聚性。有研究资料显示胆囊结石中有遗传家族史的约占6.07%,而产生家族聚集性的原因可能是具有相似的生活环境或遗传因素。也有学者认为它可能是一种多基因遗传性疾病,胆石症患者的一级亲属患病率为对照的2倍,且遗传因素对男性的作用大于女性。 3. 生活习惯体育运动可以降低胆石症形成的危险,这可能与运动时,血清中HDL-胆固醇水平升高有关,后者是胆汁酸的前体,参与减低胆汁中胆固醇的饱和度,因此与胆石症的发病率呈负相关。另外运动可促进胃肠动力作用和胆囊收缩素依赖性的胆囊收缩,从而降低胆石症的发病风险。空腹时间与胆石症的发病具有相关性。有调查研究显示,注意饮食结构,合理安排一日三餐,营养平衡者少有胆石病,不吃早餐者危险性增加。现普遍认为不良饮食习惯如两餐间隔时间过长等和胆石症间接相关,直接原因是空腹时间过长,因为空腹会造成胆酸分泌量下降,而胆固醇的分泌没有变化,从而增加患胆囊结石的机会。4.饮食习惯有大量研究表现高脂、高糖、高蛋白、高能量饮食和胆石症的形成有关。胆固醇摄入对胆囊结石影响最大。牛羊肉、鸡蛋、纯牛奶、鸡肉等富含高蛋白、高胆固醇的食物,会导致血肿胆固醇、低密度脂蛋白水平上升,胆汁内胆固醇含量上升,导致胆固醇、胆汁酸、卵磷脂成分失调,同时更易出现胆汁淤积、胆盐沉积,形成结石。碳水化合物对胆结石的形成也较大,碳水化合物与肥胖关系密切,碳水化合物含糖量明显偏高,血糖偏高会促胰岛素分泌,加速胆固醇的蓄积,从而诱发结石形成。5.药物因素 药源性胆石症如甾体类避孕药、雌二醇、孕酮、红霉素等药都会导致胆石的形成。有研究发现治疗冠心病的药物如降脂药、扩血管药以及抗精神病药物如酚噻嗪类、二苯氧氨平类等药物均与胆石的发生呈正相关,这可能这些药物增加了胆汁胆固醇饱和度从而影响胆囊的收缩而成石。 6.胆石症相关的疾病大量文献报道肝硬化患者的胆石症患病率高于非肝硬化者,其中,国外肝硬化患者胆石症发生率比一般人群高2倍,国内报道肝硬化病人中约3.1%-13.7%伴有胆石症,是对照组的3倍,且肝功能损害程度和胆石形成密切相关。有研究显示乙型或丙型肝炎病毒感染是胆石症的危险因素。胃切除术后,患者容易并发胆石症,这主要在于胆囊收缩功能的改变,此种改变又和胃切除术后的神经、体液、机械因素等变化有关。表1. 胆石症发病的危险因素年龄:年龄越大,发病率越高性别:女性发病率高于男性种族:南美西班牙裔和我国新疆维吾尔族人群的发病率较高基因遗传因素与代谢综合征相关的因素肥胖缺乏身体锻炼糖尿病脂肪肝饮食因素高热量饮食高碳水化物饮食高脂饮食低膳食纤维饮食引起胆囊低动力因素长期禁食快速减重如减肥手术后长期肠外营养胃切除术后参考文献1. Lammert F,Gurusamy K,Ko CW, et al. Gallstones. Nat Rev Dis Primers.2016, 28 (2): 16024.2.Pak M,Lindseth G. Risk FactorsforCholelithiasis. Gastroenterol Nurs.2016, 39 (4): 297-309.3.王启晗,张中文,吴健等. 上海地区胆囊结石病的流行病学调查[J]. 外科理论与实践. 2018, 23(3): 252-257.
在胆石症专病门诊被患者咨询频次最高的问题应该就是“医生,我的胆囊一定要做手术切除吗?能否仅仅把结石取出来保留胆囊?”。对于这个问题的回答,我们不能一概而论,将“切”和“保”单一化和绝对化,而应以个体化的治疗原则并遵循各自的适应范围来指导临床决策。临床上,需要手术治疗的最常见胆囊疾病是胆囊结石或息肉。对于胆囊结石是否需要手术治疗以及是否可行“保胆”治疗在学术界的争议一直持续至今。支持方认为胆囊结石是胆囊癌重要的危险因素,胆囊切除术是唯一治愈胆囊结石并预防胆囊癌的治疗手段。胆囊癌是常见的胆道恶性肿瘤,发病率在消化道肿瘤中位列第5。近年来国内外的流行病学资料显示,胆囊癌的发病率有逐年上升趋势。由于胆囊癌恶性程度高,且在病程早期缺乏特异性症状而不易诊断,总体预后很差。进展期胆囊癌病人平均生存时间仅为6个月,5年存活率仅为5%。我国胆囊癌病人中70~90%合并胆囊结石,且胆囊结石的病程长短和肿瘤进展程度相关。究其原因,可能与慢性炎症密切相关,结石可以通过反复机械性刺激胆囊上皮或者梗阻胆囊颈管引发胆囊慢性炎症,进而促进上皮化生和腺瘤形成。胆囊癌的发病风险和胆囊结石的大小、数目等物理因素密切相关。有研究发现,胆囊结石人群较无胆囊结石人群发生胆囊癌的相对危险度为4.9%,且这一危险程度和胆囊结石的大小以及数目总量等因素具有相关性。胆囊结石直径为2.0~2.9cm时,其肿瘤发生相对危险度为2.4%,而当结石>3.0cm时则升至10.0%。并且胆石症的病程也和肿瘤密切相关,病程>20年的病人发生胆囊癌的相对危险度为6.2%,而病程为5~19年者则为4.9%。(图1)图1从胆囊切除术成为治疗胆囊结石“金标准”的那一天起,反对一律切除胆囊的呼声就一直没有停止过,综合起来,主要有以下原因:(1)胆囊切除所带来的医源性胆道损伤问题还未完全避免;(2)功能型胆囊切除后,肠肝循环和脂质代谢的变化不能完全代偿恢复;(3)现已发现胆囊具有某些免疫功能,切除术对人体的长远影响值得研究;(4)胆囊结石是常见病、多发病,病人众多,且发病率有不断增高趋势,从发展的角度看,切除显然不是解决问题的最佳方法;(5)成石性胆汁来自肝脏,从改正脂质代谢解决胆汁成分的思路发展看,比切除胆囊更为合理;(6)胆囊切除术后胆道动力障碍病人日益增多。胆囊切除术后部分病人在排除了炎症、结石和肿瘤等器质性病变后,仍有不明原因的上腹部疼痛,伴腹胀、恶心、发热、黄疸等,严重者可出现胆绞痛样疼痛;(7)胆囊切除术后可能导致大肠癌发病率增加,这一论断多数文献持一种否定的态度,仍需进一步研究论证,但也不免给患者带着困扰。(图2)图2 我国肝胆外科鼻祖黄志强院士曾在胆道外科学术会议上指出,“切胆”与“保胆”之争的核心不是“保留”胆囊,而是“保护”胆囊,既不能随意切除有功能的胆囊,也不能一味保胆取石,保留无功能的胆囊。在2016年第51届欧洲肝病研究学会(EASL)年会上,EASL发布了《胆石症临床实践指南》,指南中指出了胆石症的治疗原则及手术适应症(图3)。 图3正确认识胆囊结石和肿瘤之间的关系,并选择合适的时间以及合适的治疗方式进行医疗干预,对于治疗胆囊结石以及预防胆囊癌十分重要。尽管在一些问题上还存在争论,但随着循证医学以及更多前瞻性研究的逐步开展,相信在不久的将来,将达成更多的共识。
胆囊切除术并发症低且远期效果良好,成为治疗结石的安全有效方法早在130年前就有了胆囊切除手术。胆囊之所以可以切除,不仅因为结石的存在,而且因为胆囊是结石形成的原因和部位。从近年来对结石成因的研究认识到,结石的形成需要一定的时间和特定的流体力学因素,胆囊为结石的形成提供了必要的条件。胆囊切除术不但去除结石,消除症状,同时切除了结石的发生地,预防结石复发。胆囊的功能因被切除而丧失机体不能坐以待毙,发挥其代偿作用胆囊切除术后腹泻、腹胀仍高发Lamberts等在Pubmed 和 Embase中进行了系统的文献检索。检索收录了由18岁或以上接受择期胆囊切除术的有症状胆囊结石患者组成的研究。对胆囊切除术后症状的比例进行了计算,然后将其细分为持续性和新出现症状。研究结果显示: 腹泻(85%)是最常报告的持续性症状,而上腹部疼痛和呕吐的报告最少。肠胃胀气(62%)是最常报告的新症状。Marcason等的研究认为,伴随脂肪食物摄入量增加,腹泻持续时间增加。胆囊切除术后,怎样科学饮食?参考文献1.张启宇.实用胆道病学.南京:江苏科学技术出版社,1997:25.2.姚泰主编. 生理学(八年制第2版). 人民卫生出版社. 2010:279-282.3.Chen Y, Wu S, Tian Y.Yongsheng Chen, Shuodong Wu and Yu Tian.Cholecystectomy as a risk factor of metabolic syndrome: from epidemiologic clues to biochemical mechanisms.Lab Invest. 2018 Jan;98(1):7-14.4.Lasson A.The postcholecystectomy syndrome: diagnostic and therapeutic strategy.Scand J Gastroenterol. 1987 Oct;22(8):897-902.5.Lamberts MP, Lugtenberg M, Rovers MM, Roukema AJ, Drenth JP, Westert GP, van Laarhoven CJ. Persistent and de novo symptoms after cholecystectomy: a systematic review of cholecystectomy effectiveness.Surg Endosc. 2013 Mar;27(3):709-18.6.姚泰主编. 生理学(八年制第2版). 人民卫生出版社. 2010:279-282.7.http://www.mayoclinic.org/tests-procedures/cholecystectomy/expert-answers/gallbladder-removal-diet/faq-200578138.Mozaffarian D, Ludwig DS. The 2015 US Dietary Guidelines: Lifting the Ban on Total Dietary Fat. JAMA. 2015 Jun 23-30;313(24):2421-2.
虽然胆囊切除术至今已100多年,其作用和疗效已得到国内外一致公认。但当患者被告知要进行胆囊切除手术,除了对外科手术本身的恐惧之外,还对胆囊切除后是否对身体机能及健康带来严重影响顾虑重重。很多患者误认为胆汁是由胆囊产生的,没有胆囊就没有了胆汁,严重影响到了人体的消化功能。因此对于这一认识上的误区和上述顾虑,本文就胆囊的正常功能、胆囊切除术后对机体功能的影响作一阐述和科普。胆囊的正常生理功能胆囊是机体内帮助消化的功能器官,它具有浓缩储存、收缩排除胆汁、分泌以及调节胆道压力的四大主要功能。(1)胆汁的浓缩和储存胆囊粘膜具有很强的吸收水的作用,可使胆汁浓缩5~10倍,使胆囊内胆汁中的电解质、脂类、胆盐以及胆色素浓度明显增高,而使其容量减少80~90%。(2)胆囊的收缩和排空胆囊的收缩受体液因素和神经系统的调节,胆汁的排空由胆囊收缩与Oddi括约肌舒张相协同来控制。在禁食状态下,Oddi括约肌收缩,胆道内压力超过胆囊内压力,胆汁持续经胆囊管进入胆囊。进食后,食物中的脂肪、蛋白质及胃酸等均可刺激十二指肠粘膜上皮释放胆囊收缩素,使得胆囊收缩的同时Oddi括约肌舒张,胆囊中的胆汁不断排入十二指肠。(3)胆囊的分泌功能胆囊粘膜并不分泌胆汁,但可每日可分泌约20ml的粘液性物质,其主要是粘液蛋白,起到保护自身胆囊粘膜的功能。(4)调节胆道压力的功能胆道的压力决定胆汁的流向和流速。胆汁有肝细胞分泌产生,其压力最高,约为30cmH2O,使毛细胆管的胆汁向肝外胆管流出。禁食时,Oddi括约肌收缩,胆管内压力升高(15~20cmH2O),使大部分胆汁流向压力较低的胆囊,在胆囊内储存并迅速浓缩,直到胆囊内压力与胆道压力达到平衡为止。进餐时,当脂肪、蛋白质等食物刺激肠道后机体释放胆囊收缩素,后者收缩胆囊并使Oddi括约肌松弛,此时,胆囊压力明显高于胆管压力和十二指肠压力,使胆汁从胆囊排出至胆管和十二指肠。(图1)图1. 正常胆道系统解剖结构胆囊切除术后对机体的影响(1)近期影响胆囊切除后,这种功能丧失导致非消化期的胆汁不能储存,而直接持续缓慢排入肠道,而进餐后的消化期胆汁的量和浓度均相对不足,而非消化期排入肠道的胆汁不能发挥其正常作用,进而影响食物消化。因此,当胆囊切除术后的患者进食高脂肪食物后,量少而又得不到浓缩的胆汁不能满足帮助消化脂肪的作用,进而导致消化不良,出现如腹部不适、腹胀、腹泻等不适症状。但这种消化不良现象仅仅发生在少部分患者,并且这些症状一般在胆囊切除术后3-6个月机体会通过胆管的适应和胃十二指肠的活动节律调节而逐步改善和消失。因此,胆囊切除后的饮食应从易于消化的较为清淡的饮食逐渐过渡到常规饮食,要遵循“循序渐进”的原则。胆囊切除术后90%~95%的患者腹痛等不适症状会得到明显改善和消失,但少数患者的症状可能会继续存在或复发,仍然会有上腹不适、腹胀、疼痛等症状,这些术后出现的症状过去常被称为“胆囊术后综合征”,它并非完全因胆囊切除所致,而是可能存在胆囊以外的其它病变。如除了胆囊结石或息肉之外,还有胆管结石、胆囊管过长、慢性胃炎、胆汁返流性胃炎、慢性胰腺炎、胰腺囊肿等其他问题。这些病理状态与胆囊结石并存,在胆囊切除之前就存在,所以胆囊切除后,原来的症状可继续存在。因此,当遇到这种情况,就需要做进一步详细检查,而不要一味只考虑到胆囊手术因素导致的问题,以免贻误诊断。(2)远期影响从长远影响来看,对于有胆囊切除手术指征的患者,胆囊切除者的获益远远高过不切除者,因为胆囊切除避免了由其导致的胆总管结石、急性胰腺炎及胆囊癌等严重后果的产生。术后的长期随访也发现,胆囊疾病行胆囊切除的患者消化吸收功能与正常人相比,总体差别不大,而生活质量则明显提高。而对于曾有报道称胆囊切除后可能会增加大肠癌发病风险的观点,目前医学界尚没有确凿的临床证据支持这一点。总之,胆囊切除应用临床至今已有120余年历史,其疗效已得到国内外业界的普遍认可。胆囊切除后,部分患者短期内可能会引起一些消化功能不良引起的不适,但经过一段时间的代偿即可如常人一样正常地工作和生活,对人体健康没有重大的影响。
急性胆囊炎是外科急诊最常见的急症之一,其发病率位居急腹症的第2位,其中90%~95%的急性胆囊炎是由胆囊结石引起,其发病机制主要因胆管梗阻和细菌感染等因素导致。由于胆囊周围结构复杂,解剖变异多,且急性炎症导致的周围组织水肿、粘连、组织层次分界不清,大大增加了手术难度及手术并发症的发生机会,因此对于急性胆囊炎的患者施行胆囊切除术历来十分谨慎,如何选择正确的手术时机对于每一个外科医生来说显得尤为重要。对于急性胆囊炎最佳治疗策略的选择主要取决于胆囊的炎症程度、伴发并发症以及患者的全身情况。一般来说,对于发病3天以内的轻型急性胆囊炎推荐早期腹腔镜胆囊切除手术,其他类型原则上不推荐,但随着腹腔镜的广泛应用和医生技术水平的逐步提高,可将发病时间适当放宽至5-7天,甚至对于中、重度急性胆囊炎应用腹腔镜手术治疗也不是绝对禁忌,但需根据患者的全身情况以及影像学的局部情况综合评估而定。对于发病时间长、局部炎症重、胆囊壁较厚者可选择暂时保守治疗,待2-3个月局部炎症消退后再考虑行胆囊切除手术,但对于同时合并有胆囊坏疽或穿孔、继发局限性或弥漫性腹膜炎及脓毒血症等并发症的中、重度急性胆囊炎、保守治疗无效者应考虑积极的外科手术干预,对于不具备行腹腔镜胆囊切除手术者,应放宽中转开腹手术指征。而对于合并有多器官功能障碍的重度急性胆囊炎者或存在严重基础疾病、机体代偿能力差的老年患者,应遵循损伤控制性原则,建议先行胆囊造瘘术或超声引导下经皮经肝胆囊穿刺术(PTGBD),待胆囊炎症消退和全身状况改善后再考虑二期胆囊切除术。因此,急性胆囊炎的治疗上目前尚无“金标准”,国内外业界制定的各治疗指南尚有分歧。急诊一期腹腔镜或开腹手术、PTGBD后二期手术、胆囊造瘘术以及保守治疗等均是目前临床常用治疗方法。对于治疗手段的选择不能固化,每种处理方法都有其适应证,临床治疗应遵循规范化前提,同时也要全面掌握好腹腔镜及开腹手术技术,最终达到患者的受益最大化。参考文献1.林继宗等,《2016年世界急诊外科学会急性结石性胆囊炎指南》摘译. 临床肝胆病杂志. 2016, 32(10): 1843-1846.2.中华医学会外科学分会胆道外科学组. 胆囊良性疾病治疗决策的专家共识(2011版). 中华消化外科杂志. 2011, 10(1): 14-19.3.Okamoto K, et al. Tokyo guidelines 2018:flowchart for the management of acute cholecystitis. J hepatobiliary pancreat Sci. 2018 Jan; 25(1): 55-72.
胆囊息肉,亦称胆囊息肉样病变(PLG)或胆囊隆起样病变,是指胆囊粘膜局限性隆起性病变的统称。此概念为形态学描述性诊断。临床分类方法较多,从病理角度来看,在临床上可以把胆囊息肉分为两大类:一类是非肿瘤性病变,另一类是肿瘤性病变。胆囊息肉的临床特点及分类1. 非肿瘤性病变胆固醇息肉胆固醇沉着是胆囊息肉的重要病因,肿瘤性的息肉若为单个病变,有临床鉴别意义。胆固醇息肉即便伴有炎症也很轻微。未见有癌变报道。炎症性息肉为炎症刺激所致的一种肉芽肿,直径约5mm,单发或多发。息肉周围胆囊壁有明显炎症。尚无癌变报道。腺瘤样增生既非炎症也非肿瘤的增生性病变,为黄色质软的疣状物,直径约5mm,单发或多发。有癌变可能。腺肌瘤医学上又称为腺肌增生症,有弥漫型、节段型与局限性3种。腺肌瘤是既非炎症、也非肿瘤的增生性病变。有癌变可能。2. 肿瘤性病变腺瘤多数为单发,少数多发,有蒂息肉,外形可呈乳头状或非乳头状,是胆囊最常见的良性肿瘤,部分病例同时伴有胆囊结石,单纯胆囊腺瘤临床上可无任何症状。恶变率约30%,癌变机会与腺瘤大小呈正相关。腺癌分为乳头型、结节型及浸润型。乳头型和结节型为隆起性病变,而浸润型不属于胆囊息肉样病变。表现为胆囊息肉样病变的胆囊癌往往为早期。胆囊息肉体检发现率约为6%,其中最常见的胆囊息肉是胆固醇性息肉,即上皮细胞基底膜内胆固醇沉积、形成黄色的小结节突出黏膜表面,目前认为无癌变可能。炎性息肉为炎症刺激所致的肉芽肿,也无癌变倾向。胆囊腺肌症,亦称胆囊腺肌增生症,是一种以胆囊腺体和平滑肌增生为特点的慢性增生性疾病,能否恶变存在争议,多数学者认为是癌前病变,但癌变率较低。胆囊息肉的治疗1. 有症状的胆囊息肉在排除“息肉”为胆囊胆固醇结晶,或胆囊胆固醇结晶经利胆治疗症状无明显缓解,不论息肉具体大小,建议行胆囊切除术。2. 无症状的胆囊息肉大多数息肉无需治疗,定期检查即可。因此,对于无症状的胆囊息肉,应定期随访、复查。而对于具有以下情况者,则建议行胆囊切除术。合并胆囊结石息肉最大直径超过10mm息肉基底部宽大息肉呈蒂状囊内生长,血供好,增强CT或MRI检查息肉有明显强化胆囊颈部息肉或息肉生长部位临近于胆囊管开口短期内迅速增大(>3 mm/6个月)总之,无论患者还是临床医师都应重视无症状性胆囊息肉的规范化治疗,特别是临床医师应严格遵守相关治疗指南,在指南规定的基础上,结合自身经验,判断有无胆囊癌变的高危因素,选择胆囊切除或定期观察,避免过度治疗,保留胆囊功能,同时也避免治疗不足,争取在癌前病变阶段及时行胆囊切除术。参考文献1. 赵海鹰, 刘金钢. 从过度和不足角度看无症状性胆囊结石与胆囊息肉的规范化治疗[J]. 中国实用外科杂志, 2016, 36(10):1053-1057.2. 刘厚宝, 王越琦. 胆囊息肉及胆囊结石与胆囊癌的争议与共识[J]. 中国实用外科杂志, 2014(1):47-51.